Für Kliniken und   Klinikverbände

Der AOP-Vertrag soll dazu dienen, einheitliche Rahmenbedigungen zur Durchführung ambulanter Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe im niedergelassenen Bereich und im Krankenhaus zu schaffen und die Zusammenarbeit von Vertragsärzten und Krankenhäusern zu fördern. Welche Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe ambulant durchgeführt werden können, richtet sich nach dem AOP-Katalog gemäß § 115b SGB V. 

Wir klären Unklarheiten bei der Entscheidungsfindung zwischen ambulanter oder stationärer Abrechnung und unterstützen bei Rechnungsrückweisungen aus formellen Gründen.

Kommt es aufgrund einer Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst zu einer Minderung des Rechnungsbetrags, ist das Krankenhaus gem. § 275c Abs. 3 SGB V gegenüber der Krankenkasse zur Zahlung eines Aufschlages verpflichtet. Die Höhe des Aufschlages richtet sich nach der Quote der unbeanstandeten Rechnungen und wird aus der Differenz zwischen dem ursprünglich (zu hohen) Rechnungsbetrag und dem geminderten Rechnungsbetrag gebildet. Der Gesetzgeber hat die Höhe des Aufschlags sowohl nach unten als auch nach oben hin begrenzt, wobei der Aufschlag mindestens 300,00 EUR und höchstens 10 % des geminderten Abrechnungsbetrages betragen darf. 

Wir unterstützen Sie bei der Prüfung, ob die Aufschlagszahlungen der Höhe und dem Grunde nach rechtmäßig sind. 

Wird die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung einer Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst unterzogen, muss die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale von 300 EUR zahlen, sofern die Prüfung nicht zu einer Reduzierung des Rechnungsbetrags führt. 
Die Rechtssprechung legt die Anspruchsgrundlage für die Aufwandspauschale eng aus; die Krankenkassen noch enger.

Wir setzen uns dafür ein, dass Sie Ihren Anspruch auf die Aufwandspauschale gemäß § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V gegenüber den Krankenkassen durchsetzen können und bieten rechtliche Beratung bei Rückweisung von abgerechneten Aufwandspauschalen. 

Wir bieten umfassende Beratung im Bereich des Budgetrechts für Krankenhäuser an. Dazu gehören die Unterstützung bei der Gestaltung von Budgetverhandlungen, die Überprüfung von Budgetbescheiden sowie die Vertretung Ihrer Interessen bei Streit mit den Kostenträgern über die Auslegung der Budgetvereinbarung.

Datenschutz ist von entscheidender Bedeutung in der medizinischen Praxis. Wir unterstützen Sie bei der Entwicklung und Implementierung robuster Datenschutzrichtlinien und -verfahren, um die Vertraulichkeit und Integrität sensibler Patientendaten zu gewährleisten. Unser Ziel ist es, Krankenhäuser dabei zu unterstützen, den rechtlichen Anforderungen gerecht zu werden und gleichzeitig höchste Standards in der Patientenversorgung zu erfüllen. Hierfür arbeiten wir auch mit Datenschutzbeauftragten zusammen.

Im Bereich Informationstechnologie bieten wir umfassende Beratungsdienste an, um Krankenhäuser bei der Bewältigung der Implementierung digitaler Systeme und Technologien zu unterstützen.

Bei Patienten, die ab dem 01.01.2022 stationär aufgenommen wurden, wird seit Inkrafttreten der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) ein Erörterungsverfahren durchgeführt, um vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen der Krankenkasse und dem Krankenhaus zu erörtern. Neben medizinischer Fachkunde in der Falldiskussion kommt es aus juristischer Sicht insbesondere auf eine ordnungsgemäße Dokumentation der Ergebnisse und eine unmissverständliche Formulierung der Einigung an.  

Gerne unterstützen wir Sie im Erörterungsverfahren. Bevor Sie ein Erörterungsverfahren im Konsens abschließen, beraten wir Sie zu den Risiken eines sozialgerichtlichen Verfahrens.

Ein Kernpunkt unserer Tätigkeit liegt in der Durchführung von Gesamtvergleichsverhandlungen. Wir prüfen viele Behandlungsfälle auf ihre Werthaltigkeit und erarbeiten eine umfassende Lösung. Durch diesen Ansatz können wir nicht nur effizienter arbeiten, sondern auch sicherstellen, dass unsere Mandanten den bestmöglichen Ausgang erzielen.

Unser erfahrenes Team arbeitet eng mit Ihnen zusammen, um Ihre Rechte und Interessen zu schützen und Sie durch den gesamten Prozess der Vergleichsverhandlung zu führen. 

Die neue Vergütungssystematik mittels Hybrid-DRG zielt darauf ab, die Bezahlung ausgewählter Leistungen für Vertragsärzte und Krankenhäuser zu vereinheitlichen. Ab dem 01.01.2025 wird der neue Hybrid-DRG-Katalog etwa 100 weitere Eingriffe aus sieben Leistungsbereichen, die mit einer Fallpauschale vergütet werden, enthalten. Im Rahmen von Abrechnungsprüfungen ergeben sich dabei in der Praxis zahlreiche neue Rechtsfragen, bei deren Klärung wir Sie gerne unterstützen. 

Wenn die außergerichtlichen Bemühungen um eine Streitbeilegung scheitern, steht jeder Partei der Klageweg offen. Wir vertreten Sie in allen Verfahrensarten vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und (im Fall von Privatversicherten) der Zivilgerichtsbarkeit. 

Unser Engagement endet nicht nach dem ersten Urteil. Wir gehen durch alle Instanzen, um Ihre Rechte durchzusetzen.

Noch immer macht die Anwendung der neuen PrüfvV Probleme in der Praxis: Wegen kurzer Fristen und Auslegungsspielräumen ohne konkretisierende Rechtsprechung müssen verbindliche Entscheidungen schnell getroffen werden.

Beispielsweise ist eine Rechnungskorrektur durch das Krankenhaus nur noch in eng umgrenzten Fällen zulässig, welche in § 11 Abs. 1 und Abs. 2 PrüfvV abschließend genannt werden. Dadurch wird die Möglichkeit zur Rechnungskorrektur stark eingegrenzt, aber nicht gänzlich ausgeschlossen.

Wir sorgen mit unserer Expertise dafür, dass sie Ihren Vergütungsanspruch nicht verlieren.

Die Krankenkassen stellen Schadenersatzforderungen, wenn die Verlegung der Versicherten ohne sachlichen Grund erfolgte und der Krankenkasse hierdurch Mehrkosten entstanden sind. 

Zu den sachlichen Gründen für eine Verlegung zählen medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person der/des Versicherten sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern.

Sollten Sie hieraus in Anspruch genommen werden, ermitteln wir mit Ihnen gemeinsam, ob vorgenannte Gründe in Ihrem Haus vorgelegen haben.

Die Durchsetzung der Vergütungsansprüche für stationäre Behandlungen stellt seit vielen Jahren die Kernkompetenz unseres Büros dar. Die Klagewellen, ausgelöst durch das MDK-Reformgesetzt, haben uns seit 2019 erheblich beschäftigt.

Viele Jahre lang sahen wir uns in der aktiven Prozessrolle. In streitigen Fällen, in denen die Patientenaufnahme nach dem 01.01.2022 liegt, dürfen die Krankenkassen Erstattungsansprüche nicht mehr mit unstreitigen Vergütungsansprüchen aufrechnen. Aus diesem Grund werden nun zunehmend die Krankenhäuser verklagt. Zudem sehen wir uns immer öfter Rechnungsrückweisungen aus formalen Gründen gegenüber.

Mit jahrelanger Erfahrung aus tausenden Fällen einzelfallbezogener Abrechnungsprüfungen begründen wir gegenüber den Kostenträgern sowohl die Wirtschaftlichkeit und sachlich-rechnerische Richtigkeit der stationären Abrechnung als auch deren Fälligkeit.

Nach der Richtlinie über die regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL) können Krankenhäuser bei den Medizinischen Diensten die Begutachtung von Strukturmerkmalen von abrechnungsrelevanten Operationen- und Prozedurenschlüsseln (OPS) beantragen, um zu prüfen, ob sie die Strukturmerkmale für bestimmte Leistungen erfüllen. 

Wir führen Krankenhäuser durch Strukturprüfungen und bieten Unterstützung während des gesamten Prüfprozesses. Unsere Aufgabe besteht darin sicherzustellen, dass nicht außerhalb der Strukturmerkmale geprüft wird und die StrOPS-RL eingehalten werden.

Seit einigen Jahren beschäftigen uns die Krankenkassen mit der Rückforderung von gezahlter Umsatzsteuer auf Zytostatika. Auch bei abgegebenen Fertigarzneimitteln werden Rückerstattungsverlangen an die Krankenhäuser gerichtet.

Sollten Sie mit Umsatzsteuerrückforderungen seitens der Krankenkassen konfrontiert werden, berät Sie unser fachkundiges Team gerne.